Zprávy

Otázka: Norepinefrin je lék s vysokou dostupností, který je podáván intravenózně (IV) jako kontinuální infuze. Je to vasopresor, který je běžně titrován tak, aby udržoval odpovídající krevní tlak a perfuzi cílového orgánu u kriticky nemocných dospělých a dětí s těžkou hypotenzí nebo šokem, který přetrvává i přes dostatečnou rehydrataci tekutin. Dokonce i drobné chyby v titraci nebo dávce, jakož i zpoždění v léčbě, mohou vést k nebezpečným vedlejším účinkům. Multicentrická zdravotní systém nedávno poslala ISMP výsledky běžné analýzy příčin (CCA) za 106 chyb norepinefrinu, ke kterým došlo v roce 2020 a 2021. Zkoumání více událostí s CCA umožňuje organizacím shromažďovat společné kořenové příčiny a zranitelnosti systému. K identifikaci potenciálních chyb byla použita data z programu hlášení organizace a inteligentních infuzních čerpadel.
ISMP obdržela 16 zpráv souvisejících s noradrenalinem v letech 2020 a 2021 prostřednictvím programu vykazování chyb ISMP National Medication chyby (ISMP MERP). Asi třetina z těchto zpráv se zabývala nebezpečími spojenými s podobnými jmény, štítky nebo balením, ale ve skutečnosti nebyly hlášeny žádné chyby. Zveřejnili jsme zprávy o sedmi chybách pacienta s norepinefrinem: čtyři chyby dávkování (16. dubna 2020; 26. srpna 2021; 24. února 2022); jedna chyba nesprávné koncentrace; jedna chyba nesprávné titrace léčiva; Náhodné přerušení infuze norepinefrinu. Všech 16 zpráv ISMP bylo přidáno do multicentrického zdravotního systému CCA (n = 106) a sdružené výsledky (n = 122) pro každý krok v procesu užívání léčiva jsou uvedeny níže. Je zahrnuta hlášená chyba, která poskytne příklad některých běžných příčin.
Předepsat. Identifikovali jsme několik příčinných faktorů spojených s předepisovacími chybami, včetně zbytečného použití ústních příkazů, předepisování norepinefrinu bez použití příkazů a nejasných nebo nejistých cílů a/nebo titračních parametrů (zejména pokud nejsou použity příkazové sady). Někdy jsou předepsané titrační parametry příliš přísné nebo nepraktické (např. Předepsané přírůstky jsou příliš velké), což sestrám ztěžuje dodržování při monitorování krevního tlaku pacienta. V jiných případech mohou lékaři předepsat dávky založené na hmotnosti nebo bez váhy, ale to je někdy zmatené. Toto předepisování mimo krabici zvyšuje pravděpodobnost, že downstream lékaři dělají chyby, včetně chyb programování čerpadla, protože v knihovně čerpadla jsou k dispozici dvě možnosti dávkování. Kromě toho byla hlášena zpoždění vyžadující objasnění objednávky, když příkazy předepisování zahrnovaly pokyny pro dávkování založené na hmotnosti a bez váhy.
Lékař požádá sestru, aby napsala předpis na norepinefrin pro pacienta s nestabilním krevním tlakem. Sestra vstoupila do objednávky přesně tak, jak se doktor perorálně objednal: 0,05 mcg/kg/min IV titrovaný na cílový průměrný arteriální tlak (MAP) nad 65 mmHg. Pokyny pro dávkování lékaře však kombinují eskalaci dávky na bázi hmotnosti s maximální dávkou založenou na hmotnosti: titrají rychlostí 5 mcg/min každých 5 minut do maximální dávky 1,5 mcg/kg/min. Inteligentní infuzní čerpadlo organizace nebylo schopno titrovat dávku MCG/MIN na maximální dávku založenou na hmotnosti, MCG/KG/MIN. Lékárníci museli kontrolovat pokyny u lékařů, což vedlo ke zpoždění při poskytování péče.
Připravte a distribuujte. Mnoho chyb přípravy a dávkování je způsobeno nadměrným pracovním zátěží lékárny, které se zhoršují personálem lékárny vyžadující maximální koncentraci norepinefrinových infuzí (32 mg/250 ml) (k dispozici při lékárnách 503B, ale není k dispozici na všech místech). vést k multitaskingu a únavě. Mezi další běžné příčiny výdejních chyb patří štítky noradrenalinu skryté ve světle těsných pytlích a nedostatek porozumění personálem lékárny o naléhavosti výdeje.
Koinfuze norepinefrinu a nikardipinu v tmavém jantarovém sáčku se pokazila. Pro tmavé infuze vytiskl dávkový systém dva štítky, jeden na samotném infuzní tašce a druhý na vnější straně jantarového sáčku. Infuze norepinefrinu byly neúmyslně umístěny do jantarových paketů označených „nikardipinem“ před distribucí produktu pro použití různými pacienty a naopak. Chyby nebyly zaznamenány před výdejem nebo dávkováním. Pacientovi léčeným nikardipinem dostal norepinefrin, ale nezpůsobil dlouhodobé poškození.
správní. Mezi běžné chyby patří nesprávná chyba dávky nebo koncentrace, nesprávná chyba rychlosti a nesprávná chyba léku. Většina z těchto chyb je způsobena nesprávným programováním inteligentního infuzního čerpadla, částečně kvůli přítomnosti výběru dávky v knihovně léčiva, a to jak podle hmotnosti, tak bez ní; chyby úložiště; Připojení a opětovné spojení přerušených nebo zavěšených infuzí na pacienta zahájilo nesprávnou infuzi nebo neznalo linie a při zahájení nebo obnovení infuze je nesledovalo. V pohotovostních místnostech a operačních sálech se něco pokazilo a kompatibilita inteligentního čerpadla s elektronickými zdravotními záznamy (EHR) nebyla k dispozici. Byla také hlášena extravazace vedoucí k poškození tkáně.
Sestra podávala norepinefrin podle pokynů na rychlost 0,1 ug/kg/min. Namísto programování čerpadla k dodávání 0,1 mcg/kg/min, sestra naprogramovala čerpadlo tak, aby dodávala 0,1 mcg/min. Výsledkem je, že pacient obdržel 80krát méně norepinefrinu, než je předepsán. Když byla infuze postupně titrována a dosáhla rychlosti 1,5 ug/min, sestra usoudila, že dosáhla předepsaného maximálního limitu 1,5 ug/kg/min. Protože průměrný arteriální tlak pacienta byl stále abnormální, byl přidán druhý vasopresor.
Zásoby a skladování. Většina chyb se vyskytuje při plnění automatických výdejních skříní (ADC) nebo změně norepinefrinových lahviček v kódovaných vozících. Hlavním důvodem těchto chyb v inventáři je stejné označování a balení. Byly však také identifikovány i jiné běžné příčiny, jako jsou nízké standardní hladiny infuzí norepinefrinu v ADC, které nebyly dostatečné k uspokojení potřeb jednotky péče o pacienty, což vedlo ke zpoždění léčby, pokud lékárny musely tvořit infuze kvůli nedostatku. Neschopnost naskenovat čárový kód každého produktu Norepinefrinu při ukládání ADC je dalším běžným zdrojem chyby.
Lékárník omylem doplňoval ADC s lékárnou připraveným 32 mg/250 ml roztoku norepinefrinu v zásuvce 4 mg/250 ml Premix. Sestra narazila na chybu a pokusila se přijmout infuzi 4 mg/250 ml norepinefrinu z ADC. Čárový kód na každé jednotlivé infuzi nebyl před umístěním do ADC naskenován. Když si sestra uvědomila, že v ADC je pouze 32 mg/250 ml sáčku (měla by být v chlazené části ADC), požádala o správnou koncentraci. Norepinefrin 4mg/250ml infuzní roztoky nejsou k dispozici v lékárnách v důsledku nedostatku předem směšných balíčků 4 mg/250 ml, což má za následek zpoždění při míchání infuzní pomoci.
monitor. Nejběžnější příčiny monitorovacích chyb jsou nesprávné monitorování pacientů, titrace norepinefrinových infuzí vnějších parametrů a nepředpokládání, kdy je potřebný další infuzní sáček.
Umírající pacienta s rozkazy „neresuscitovat“ je injikován norepinefrinem, který vydrží dostatečně dlouho, aby se její rodina rozloučila. Infuze norepinefrinu skončila a v ADC nebyla žádná náhradní taška. Sestra okamžitě zavolala lékárnu a požadovala novou tašku. Lékárna neměla čas na přípravu léku, než pacient zemřel a rozloučil se s rodinou.
Nebezpečí. Všechna nebezpečí, která nevedla k chybě, jsou hlášena ISMP a zahrnují podobné značení nebo názvy léčiv. Většina zpráv ukazuje, že balení a označování různých koncentrací norepinefrinových infuzí vydávaných outsourcery 503B se zdá být téměř totožné.
Doporučení pro bezpečnou praxi. Při vývoji nebo revizi strategie vašeho zařízení zvažte následující doporučení ke snížení chyb při bezpečném používání infuzí norepinefrinu (a dalších vasopresorových) infuzí:
omezit koncentraci. Standardizováno pro omezený počet koncentrací pro léčbu dětských a/nebo dospělých pacientů. Určete hmotnostní limit pro nejvíce koncentrovanou infuzi, která má být vyhrazena pro pacienty s omezením tekutin nebo vyžaduje vyšší dávky norepinefrinu (pro minimalizaci změn sáčku).
Vyberte jednu metodu dávkování. Standardizovat recepty norepinefrinu infuze na základě tělesné hmotnosti (mcg/kg/min) nebo bez něj (MCG/min), aby se snížilo riziko chyby. Iniciativa bezpečnostních standardů American Society of Health System Farmacists (ASHP) Iniciativa4 doporučuje použití norepinefrinových dávkových jednotek v mikrogramech/kg/minutu. Některé nemocnice mohou standardizovat dávku na mikrogramy za minutu v závislosti na preferenci lékaře - obě jsou přijatelné, ale dvě možnosti dávkování nejsou povoleny.
Vyžaduje předepisování podle standardní šablony objednávky. Vyžaduje předpis na infuzi norepinefrinu pomocí standardní šablony pro objednávání s požadovanými polími pro požadovanou koncentraci, měřitelný titrační cíl (např. SBP, systolický krevní tlak), titrační parametry (např., Nesmí být přesahován dávkou, dávkou, by mělo být přesahováno a nebo / nebo / nebo / nebo je volána. Výchozí doba obratu by měla být „STAT“, aby tyto příkazy měly mít přednost ve frontě lékárny.
Omezte slovní příkazy. Omezte verbální příkazy na skutečné mimořádné události nebo když lékař není fyzicky schopen vstoupit nebo napsat objednávku elektronicky. Lékaři musí učinit vlastní opatření, pokud neexistují okolnosti.
Kupte si hotová řešení, když jsou k dispozici. Použijte koncentrace předem smíšených norepinefrinových roztoků od výrobců a/nebo roztoků připravených prodejci třetích stran (jako je 503B) ke zkrácení doby přípravy lékárny, snížení zpoždění léčby a vyhýbání se chybám formulace lékárny.
diferenciální koncentrace. Rozlišujte různé koncentrace tím, že je vizuálně odlišují před dávkováním.
Poskytněte odpovídající úroveň sazby ADC. Zásoby na ADC a poskytují odpovídající norepinefrinové infuze pro uspokojení potřeb pacientů. Monitorujte využití a podle potřeby upravte standardní úrovně.
Vytvářejte procesy pro zpracování dávků a/nebo složení na vyžádání. Vzhledem k tomu, že smíchání nevyužité maximální koncentrace může trvat čas, mohou lékárny použít řadu strategií k upřednostňování včasné přípravy a dodání, včetně dávkování a/nebo komprimování, když jsou kontejnery prázdné během několika hodin, je třeba připravit se v bodě péče nebo e -mailových oznámeních.
Každý balíček/lahvička je naskenován. Aby se zabránilo chybám během přípravy, distribuce nebo skladování, naskenujte čárový kód na každém infuzním vaku na norepinefrinu nebo na lahvičku pro ověření před přípravou, distribucí nebo skladováním v ADC. Čárové kódy lze použít pouze na štítcích, které jsou připevněny přímo k balíčku.
Zkontrolujte štítek na tašce. Pokud se během rutinního dávkovací kontroly použije lehká taška, měla by být infuze norepinefrinu pro testování dočasně odstraněna infuze norepinefrinu. Alternativně položte před testováním na infuzi na infúzi a okamžitě po testování jej vložte do sáčku.
Vytvořte pokyny. Stanovte pokyny (nebo protokol) pro titraci infuze norepinefrinu (nebo jiného titrovaného léčiva), včetně standardních koncentrací, bezpečné dávky, typické titrační dávkové přírůstky, titrační frekvence (minuty), maximální dávky/rychlosti, potřebné monitorování a monitorování. Pokud je to možné, propojte doporučení s titračním pořadí v regulačním záznamu léků (Mar).
Použijte chytré čerpadlo. Všechny infuze norepinefrinu jsou infundovány a titrovány pomocí inteligentního infuzního čerpadla se systémem redukce chyby dávky (DERS), takže DERS může upozornit zdravotnické pracovníky na potenciální předepisování, výpočet nebo programovací chyby.
Povolit kompatibilitu. Pokud je to možné, povolte obousměrné inteligentní infuzní čerpadlo, které je kompatibilní s elektronickými zdravotními záznamy. Interoperabilita umožňuje předplnění čerpadla s ověřeným nastavením infuze předepsaná lékařem (alespoň na začátku titrace) a také zvyšuje povědomí lékárny o tom, kolik zbývá v titrovaných infuzích.
Označte čáry a sledujte trubky. Označte každou infuzní linii nad čerpadlem a poblíž přístupového bodu pacienta. Navíc před zahájením nebo změnou norepinefrinového sáčku nebo rychlosti infuze ručně směřují hadičkou z nádoby na roztok do čerpadla a pacienta ověřte, že čerpadlo/kanál a trasa podání jsou správné.
Přijmout inspekci. Pokud je nová infuze pozastavena, je nutná technická inspekce (např. Čárový kód) k ověření léčiva/roztoku, koncentrace léčiva a pacienta.
Zastavte infuzi. Pokud je pacient stabilní do 2 hodin od přerušení infuze norepinefrinu, zvažte získání pořadí přerušení od ošetřujícího lékaře. Jakmile je infuze zastavena, okamžitě odpojte infuzi od pacienta, vyjměte ji z čerpadla a zlikvidujte, aby se zabránilo náhodnému podání. Infuze musí být také odpojena od pacienta, pokud je infuze přerušena déle než 2 hodiny.
Nastavte extravazační protokol. Nastavte extravazační protokol pro pěnik norepinefrinu. O tomto režimu by měly být informovány sestry, včetně léčby mesylátem fentolaminu a vyhýbání se chladným stlačením na postižené oblasti, což může zhoršit poškození tkáně.
Vyhodnoťte titrační praxi. Sledujte dodržování doporučení pro infuzi norepinefrinu, protokoly a specifické předpisy lékaře a výsledky pacientů. Příklady opatření zahrnují soulad s titračními parametry požadovanými pro objednávku; zpoždění v léčbě; použití inteligentních čerpadel s povoleným DER (a interoperability); Začněte infuzí předem stanovenou rychlostí; titrace podle předepsaných parametrů frekvence a dávkování; Inteligentní čerpadlo vás upozorní na frekvenci a typ dávky, dokumentaci titračních parametrů (mělo by odpovídat změnám dávky) a poškození pacienta během léčby.