Zprávy

Otázka: Norepinefrin je vysoce dostupný lék, který se podává intravenózně (IV) jako kontinuální infuze. Jde o vazopresor, který se běžně titruje k udržení adekvátního krevního tlaku a perfuze cílových orgánů u kriticky nemocných dospělých a dětí s těžkou hypotenzí nebo šokem, který přetrvává i přes adekvátní rehydrataci tekutin. I malé chyby v titraci nebo dávce, stejně jako zpoždění v léčbě, mohou vést k nebezpečným vedlejším účinkům. Multicenter Health System nedávno zaslal ISMP výsledky analýzy společných příčin (CCA) pro 106 norepinefrinových chyb, ke kterým došlo v letech 2020 a 2021. Prozkoumání více událostí pomocí CCA umožňuje organizacím shromažďovat společné základní příčiny a zranitelnosti systému. K identifikaci potenciálních chyb byla použita data z reportovacího programu organizace a chytrých infuzních pump.
ISMP obdržel v letech 2020 a 2021 16 hlášení souvisejících s noradrenalinem prostřednictvím národního programu hlášení chyb v medikaci ISMP (ISMP MERP). Přibližně třetina těchto zpráv se zabývala nebezpečími spojenými s podobnými názvy, štítky nebo obaly, ale ve skutečnosti nebyly hlášeny žádné chyby. Publikovali jsme zprávy o sedmi chybách pacientů s norepinefrinem: čtyři chyby v dávkování (16. dubna 2020; 26. srpna 2021; 24. února 2022); jedna chyba nesprávné koncentrace; jedna chyba nesprávné titrace léčiva; náhodné přerušení infuze norepinefrinu. Všech 16 zpráv ISMP bylo přidáno do multicentrického zdravotnického systému CCA (n=106) a souhrnné výsledky (N=122) pro každý krok v procesu užívání drog jsou uvedeny níže. Hlášená chyba je zahrnuta jako příklad některých běžných příčin.
Předepsat. Identifikovali jsme několik příčinných faktorů spojených s chybami v předepisování, včetně zbytečného používání orálních příkazů, předepisování norepinefrinu bez použití souborů příkazů a nejasných nebo nejistých cílů a/nebo parametrů titrace (zejména pokud se soubory příkazů nepoužívají). Někdy jsou předepsané parametry titrace příliš přísné nebo nepraktické (např. předepsané přírůstky jsou příliš velké), což sestrám ztěžuje dodržování při sledování krevního tlaku pacienta. V jiných případech mohou lékaři předepisovat dávky založené na hmotnosti nebo bez hmotnosti, ale to je někdy zmatené. Toto předepisování přímo z krabice zvyšuje pravděpodobnost, že následní lékaři udělají chyby, včetně chyb v programování pumpy, protože v knihovně pump jsou k dispozici dvě možnosti dávkování. Kromě toho byla hlášena zpoždění vyžadující objasnění objednávky, když předepisování objednávek zahrnovalo pokyny pro dávkování na základě hmotnosti a bez hmotnosti.
Lékař požádá sestru, aby napsala recept na norepinefrin pro pacienta s nestabilním krevním tlakem. Sestra zadala objednávku přesně tak, jak lékař ústně nařídil: 0,05 mcg/kg/min IV titrováno na cílový střední arteriální tlak (MAP) nad 65 mmHg. Ale pokyny lékaře k dávkování kombinují zvyšování dávky nezaložené na hmotnosti s maximální dávkou založenou na hmotnosti: titrujte rychlostí 5 mcg/min každých 5 minut na maximální dávku 1,5 mcg/kg/min. Inteligentní infuzní pumpa organizace nebyla schopna titrovat dávku mcg/min na maximální dávku založenou na hmotnosti, mcg/kg/min. Lékárníci museli kontrolovat pokyny u lékařů, což vedlo ke zpoždění v poskytování péče.
Připravit a distribuovat. Mnoho chyb při přípravě a dávkování je způsobeno nadměrnou pracovní zátěží v lékárnách, kterou zhoršuje personál lékáren vyžadující maximální koncentraci infuzí norepinefrinu (32 mg/250 ml) (k dispozici v lékárnách s formulací 503B, ale není k dispozici ve všech lokalitách). vést k multitaskingu a únavě. Mezi další časté příčiny chyb při výdeji patří etikety noradrenalinu skryté ve světlotěsných sáčcích a nepochopení naléhavosti výdeje ze strany personálu lékárny.
Současná infuze norepinefrinu a nikardipinu v tmavém jantarovém sáčku selhala. U tmavých infuzí dávkovací systém vytiskl dva štítky, jeden na samotný infuzní vak a druhý na vnější stranu jantarového vaku. Infuze norepinefrinu byly neúmyslně umístěny do jantarových sáčků označených jako „nikardipin“ před distribucí produktu pro použití různými pacienty a naopak. Před výdejem nebo dávkováním nebyly zaznamenány chyby. Pacientovi léčenému nikardipinem byl podáván norepinefrin, ale nezpůsobil dlouhodobé poškození.
správní. Mezi běžné chyby patří nesprávná dávka nebo chyba koncentrace, nesprávná chyba rychlosti a nesprávná chyba léku. Většina těchto chyb je způsobena nesprávným naprogramováním chytré infuzní pumpy, částečně kvůli přítomnosti výběru dávky v knihovně léků, a to jak podle hmotnosti, tak bez ní; chyby skladování; připojení a opětovné připojení přerušených nebo pozastavených infuzí pacientovi zahájil nesprávnou infuzi nebo neoznačil čáry a nedodržel je při zahájení nebo obnovení infuze. Na pohotovostech a operačních sálech se něco pokazilo a nebyla k dispozici kompatibilita chytré pumpy s elektronickými zdravotními záznamy (EHR). Byla také hlášena extravazace vedoucí k poškození tkáně.
Sestra podávala norepinefrin podle pokynů rychlostí 0,1 ug/kg/min. Místo naprogramování pumpy tak, aby dodávala 0,1 mcg/kg/min, sestra naprogramovala pumpu tak, aby dodávala 0,1 mcg/min. Výsledkem bylo, že pacient dostal 80krát méně norepinefrinu, než bylo předepsáno. Když byla infuze postupně titrována a dosáhla rychlosti 1,5 µg/min, sestra usoudila, že dosáhla předepsané maximální hranice 1,5 µg/kg/min. Protože průměrný arteriální tlak pacienta byl stále abnormální, byl přidán druhý vazopresor.
Inventář a skladování. K většině chyb dochází při plnění automatických dávkovacích skříní (ADC) nebo výměně lahviček s norepinefrinem v kódovaných vozících. Hlavním důvodem těchto chyb při inventarizaci je stejné označení a balení. Byly však identifikovány i další běžné příčiny, jako například nízké standardní hladiny infuzí norepinefrinu v ADC, které nestačily pokrýt potřeby jednotky péče o pacienty, což vedlo ke zpoždění léčby, pokud lékárny musely doplňovat infuze kvůli nedostatku. Neschopnost naskenovat čárový kód každého produktu obsahujícího norepinefrin při skladování ADC je dalším běžným zdrojem chyb.
Lékárník omylem znovu naplnil ADC roztokem norepinefrinu 32 mg/250 ml připraveným v lékárně v zásuvce na premix 4 mg/250 ml výrobce. Sestra narazila na chybu při pokusu o podání infuze norepinefrinu 4 mg/250 ml z ADC. Čárový kód na každé jednotlivé infuzi nebyl před vložením do ADC naskenován. Když sestra zjistila, že v ADC je pouze sáček 32 mg/250 ml (měl by být v chlazené části ADC), požádala o správnou koncentraci. Infuzní roztoky norepinefrinu 4 mg/250 ml nejsou dostupné v lékárnách kvůli nedostatku předem namíchaných balení 4 mg/250 ml výrobcem, což má za následek zpoždění při míchání infuzní pomoci.
monitor. Nesprávné monitorování pacientů, titrace infuzí norepinefrinu mimo parametry objednávky a nepředvídání, kdy je potřeba další infuzní vak, jsou nejčastějšími příčinami chyb monitorování.
Umírající pacientce s příkazem „neresuscitovat“ je injekčně podán norepinefrin, aby vydržel dostatečně dlouho, aby se její rodina rozloučila. Infuze norepinefrinu skončila a v ADC nebyl žádný náhradní sáček. Sestra okamžitě zavolala do lékárny a požadovala novou tašku. Lékárna nestihla připravit lék, než pacientka zemřela a rozloučila se s rodinou.
Nebezpečí. Všechna nebezpečí, která nevedla k chybě, jsou hlášena ISMP a obsahují podobné označení nebo názvy léků. Většina zpráv uvádí, že balení a označení různých koncentrací infuzí norepinefrinu vydávaných externími dodavateli 503B se zdají být téměř totožné.
Doporučení pro bezpečnou praxi. Při vývoji nebo revizi strategie vašeho zařízení ke snížení chyb v bezpečném používání infuzí norepinefrinu (a jiných vazopresorů) zvažte následující doporučení:
limitní koncentrace. Standardizováno pro omezený počet koncentrací pro léčbu pediatrických a/nebo dospělých pacientů. Určete hmotnostní limit pro nejkoncentrovanější infuzi, která má být vyhrazena pro pacienty s omezeným příjmem tekutin nebo vyžadující vyšší dávky norepinefrinu (k minimalizaci výměny vaku).
Zvolte jeden způsob dávkování. Standardizujte předepisování infuze norepinefrinu na základě tělesné hmotnosti (mcg/kg/min) nebo bez ní (mcg/min), abyste snížili riziko chyby. Iniciativa pro bezpečnostní standardy Americké společnosti lékárníků zdravotního systému (ASHP)4 doporučuje používat dávkové jednotky norepinefrinu v mikrogramech/kg/minutu. Některé nemocnice mohou standardizovat dávkování na mikrogramy za minutu v závislosti na preferencích lékaře – obojí je přijatelné, ale dvě možnosti dávkování nejsou povoleny.
Vyžaduje předepsání podle standardní šablony objednávky. Vyžaduje předpis infuze norepinefrinu pomocí standardní šablony pro objednávání s požadovanými poli pro požadovanou koncentraci, měřitelný cíl titrace (např. SBP, systolický krevní tlak), parametry titrace (např. počáteční dávka, rozsah dávky, jednotka zvýšení a frekvence dávkování) nahoru nebo dolů), cestu podání a maximální dávku, která nesmí být překročena a/nebo je třeba zavolat ošetřujícího lékaře. Výchozí doba zpracování by měla být „stat“, aby tyto objednávky měly přednost ve frontě lékárny.
Omezte verbální příkazy. Ústní příkazy omezte na skutečné mimořádné události nebo na případy, kdy lékař fyzicky není schopen elektronicky zadat či sepsat objednávku. Pokud neexistují polehčující okolnosti, musí se lékaři zařídit sami.
Kupujte hotová řešení, když jsou k dispozici. Použijte koncentrace předem namíchaných roztoků norepinefrinu od výrobců a/nebo roztoky připravené prodejci třetích stran (jako je 503B), abyste zkrátili dobu přípravy v lékárně, zkrátili zpoždění léčby a vyhnuli se chybám ve formulaci lékáren.
diferenciální koncentrace. Před podáním rozlište různé koncentrace tak, že je vizuálně odlišíte.
Zajistěte adekvátní úrovně rychlosti ADC. Zásobte se ADC a poskytněte adekvátní infuze norepinefrinu, aby vyhovovaly potřebám pacienta. Sledujte využití a podle potřeby upravte standardní úrovně.
Vytvořte procesy pro dávkové zpracování a/nebo skládání na vyžádání. Vzhledem k tomu, že namíchání nevyužité maximální koncentrace může nějakou dobu trvat, mohou lékárny použít různé strategie k upřednostnění včasné přípravy a dodání, včetně dávkování a/nebo stlačování, když jsou nádoby prázdné během několika hodin, na výzvu z místa péče nebo je třeba zasílat upozornění e-mailem. připravený.
Každé balení/lahvička je naskenováno. Abyste předešli chybám během přípravy, distribuce nebo skladování, naskenujte čárový kód na každém infuzním vaku nebo lahvičce s norepinefrinem pro ověření před přípravou, distribucí nebo skladováním v ADC. Čárové kódy lze použít pouze na štítcích, které jsou nalepeny přímo na obalu.
Zkontrolujte štítek na sáčku. Pokud se během rutinní kontroly dávkování použije světlotěsný vak, infuze norepinefrinu by měla být dočasně vyjmuta z vaku pro testování. Alternativně nasaďte před testováním na infuzi lehký ochranný sáček a vložte jej do vaku ihned po testování.
Vytvořte pokyny. Stanovte pokyny (nebo protokol) pro titraci infuze norepinefrinu (nebo jiného titrovaného léku), včetně standardních koncentrací, bezpečných rozmezí dávek, typických přírůstků titrační dávky, frekvence titrace (minuty), maximální dávky/rychlosti, výchozí hodnoty a požadovaného monitorování. Pokud je to možné, propojte doporučení s titračním pořadím v Medicínském regulačním záznamu (MAR).
Použijte chytrou pumpu. Všechny infuze norepinefrinu jsou podávány infuzí a titrovány pomocí chytré infuzní pumpy se zapnutým systémem redukce chyb dávky (DERS), aby DERS mohl upozornit zdravotnické pracovníky na potenciální chyby při předepisování, výpočtu nebo programování.
Povolit kompatibilitu. Kde je to možné, povolte obousměrnou inteligentní infuzní pumpu, která je kompatibilní s elektronickými zdravotními záznamy. Interoperabilita umožňuje předplnit pumpy ověřeným nastavením infuze předepsaným lékařem (alespoň na začátku titrace) a také zvyšuje povědomí lékárny o tom, kolik zbývá v titrovaných infuzích.
Označte čáry a obkreslete potrubí. Označte každou infuzní hadičku nad pumpou a poblíž přístupového bodu pacienta. Kromě toho před spuštěním nebo změnou vaku s norepinefrinem nebo rychlosti infuze ručně nasměrujte hadičky z nádoby s roztokem k pumpě a pacientovi, abyste ověřili, že pumpa/kanál a cesta podání jsou správné.
Přijměte kontrolu. Při pozastavení nové infuze je nutná technická kontrola (např. čárový kód) k ověření léku/roztoku, koncentrace léku a pacienta.
Zastavte infuzi. Pokud je pacient stabilní do 2 hodin po přerušení infuze norepinefrinu, zvažte získání příkazu k přerušení od ošetřujícího lékaře. Jakmile je infuze zastavena, okamžitě infuzi odpojte od pacienta, vyjměte ji z pumpy a zlikvidujte, aby nedošlo k náhodnému podání. Infuze musí být také odpojena od pacienta, pokud je infuze přerušena na více než 2 hodiny.
Nastavte extravazační protokol. Nastavte extravazační protokol pro napěnění norepinefrinu. Sestry by měly být informovány o tomto režimu, včetně léčby fentolamin mesylátem a vyhýbání se studeným obkladům na postiženou oblast, které mohou zhoršit poškození tkáně.
Vyhodnoťte praxi titrace. Sledujte, jak zaměstnanci dodržují doporučení pro infuzi norepinefrinu, protokoly a specifické lékařské předpisy, stejně jako výsledky pacientů. Příklady opatření zahrnují dodržování titračních parametrů požadovaných pro objednávku; zpoždění v léčbě; použití inteligentních čerpadel s povoleným DERS (a interoperabilitou); zahájit infuzi předem stanovenou rychlostí; titrace podle předepsané frekvence a parametrů dávkování; chytrá pumpa vás upozorní na frekvenci a typ dávky, dokumentaci parametrů titrace (měly by odpovídat změnám dávky) a poškození pacienta během léčby.