Zprávy

Otázka: Norepinefrin je vysoce dostupný lék, který se podává intravenózně (IV) jako kontinuální infuze. Jedná se o vazopresor, který se běžně titruje k udržení adekvátního krevního tlaku a perfuze cílových orgánů u kriticky nemocných dospělých a dětí s těžkou hypotenzí nebo šokem, který přetrvává i přes adekvátní rehydrataci tekutin. I drobné chyby v titraci nebo dávce, stejně jako zpoždění léčby, mohou vést k nebezpečným vedlejším účinkům. Multicentrický zdravotnický systém nedávno zaslal ISMP výsledky analýzy společných příčin (CCA) pro 106 chyb norepinefrinu, ke kterým došlo v letech 2020 a 2021. Zkoumání více událostí pomocí CCA umožňuje organizacím shromažďovat informace o společných příčinách a zranitelnostech systému. K identifikaci potenciálních chyb byla použita data z reportovacího programu organizace a inteligentních infuzních pump.
V letech 2020 a 2021 obdržela ISMP prostřednictvím Národního programu hlášení chyb v léčbě (ISMP MERP) 16 hlášení týkajících se noradrenalinu. Asi třetina těchto hlášení se zabývala nebezpečími spojenými s podobnými názvy, štítky nebo balením, ale ve skutečnosti nebyly hlášeny žádné chyby. Zveřejnili jsme hlášení o sedmi chybách pacientů užívajících noradrenalin: čtyři chyby v dávkování (16. dubna 2020; 26. srpna 2021; 24. února 2022); jedna chyba v nesprávné koncentraci; jedna chyba v nesprávné titraci léku; náhodné přerušení infuze norepinefrinu. Všech 16 hlášení ISMP bylo přidáno do multicentrického zdravotnického systému CCA (n=106) a níže jsou uvedeny souhrnné výsledky (N=122) pro každý krok v procesu užívání drog. Hlášená chyba je uvedena jako příklad některých běžných příčin.
Předepisovat. Identifikovali jsme několik kauzálních faktorů spojených s chybami při předepisování, včetně zbytečného používání ústních příkazů, předepisování norepinefrinu bez použití sad příkazů a nejasných nebo nejistých cílů a/nebo titračních parametrů (zejména pokud se sady příkazů nepoužívají). Někdy jsou předepsané titrační parametry příliš přísné nebo nepraktické (např. předepsané přírůstky jsou příliš velké), což sestrám ztěžuje dodržování pokynů při monitorování krevního tlaku pacienta. V jiných případech mohou lékaři předepisovat dávky založené na hmotnosti nebo nezaložené na hmotnosti, ale někdy je to zmatek. Toto předepisování „z krabice“ zvyšuje pravděpodobnost, že následní lékaři udělají chyby, včetně chyb v programování pumpy, protože v knihovně pump jsou k dispozici dvě možnosti dávkování. Kromě toho byla hlášena zpoždění vyžadující upřesnění objednávky, když předepisované objednávky obsahovaly pokyny pro dávkování založené na hmotnosti i nezaložené na hmotnosti.
Lékař požádá zdravotní sestru, aby pacientovi s nestabilním krevním tlakem předepsala norepinefrin. Zdravotní sestra zadala recept přesně tak, jak jí lékař ústně předepsal: 0,05 mcg/kg/min intravenózně titrováno na cílový průměrný arteriální tlak (MAP) nad 65 mmHg. Lékařovy pokyny k dávkování však kombinují zvyšování dávky bez ohledu na hmotnost s maximální dávkou založenou na hmotnosti: titrujte rychlostí 5 mcg/min každých 5 minut až do maximální dávky 1,5 mcg/kg/min. Inteligentní infuzní pumpa organizace nebyla schopna titrovat dávku v mcg/min na maximální dávku založenou na hmotnosti, mcg/kg/min. Lékárníci museli ověřovat pokyny s lékaři, což vedlo ke zpoždění v poskytování péče.
Příprava a distribuce. Mnoho chyb při přípravě a dávkování je způsobeno nadměrným pracovním vytížením lékárny, které zhoršuje nutnost infuzí norepinefrinu s maximální koncentrací (32 mg/250 ml) (k dispozici v lékárnách s formulací 503B, ale ne ve všech lokalitách), což vede k multitaskingu a únavě. Mezi další běžné příčiny chyb při výdeji patří štítky s noradrenalinem skryté ve světlotěsných sáčcích a nedostatečné pochopení naléhavosti výdeje ze strany lékárního personálu.
Současná infuze norepinefrinu a nikardipinu v tmavě jantarovém sáčku se pokazila. U tmavých infuzí dávkovací systém vytiskl dva štítky, jeden na samotný infuzní sáček a druhý na vnější stranu jantarového sáčku. Infuze norepinefrinu byly neúmyslně umístěny do jantarových sáčků označených „nikardipin“ před distribucí přípravku k použití různými pacienty a naopak. Chyby nebyly před výdejem ani dávkováním zaznamenány. Pacientovi léčenému nikardipinem byl podán norepinefrin, ale nezpůsobil mu dlouhodobé poškození zdraví.
administrativní chyby. Mezi běžné chyby patří chyba v nesprávné dávce nebo koncentraci, chyba v nesprávné rychlosti a chyba v nesprávném léku. Většina těchto chyb je způsobena nesprávným naprogramováním inteligentní infuzní pumpy, částečně kvůli přítomnosti výběru dávky v knihovně léků, a to jak podle hmotnosti, tak bez ní; chyby v ukládání; připojení a opětovné připojení přerušených nebo pozastavených infuzí k pacientovi, zahájení nesprávné infuze nebo neoznačení linií a nedodržení při zahájení nebo obnovení infuze. Něco se pokazilo na pohotovostech a operačních sálech a kompatibilita inteligentní pumpy s elektronickými zdravotními záznamy (EHR) nebyla k dispozici. Byla také hlášena extravazace vedoucí k poškození tkáně.
Zdravotní sestra podávala norepinefrin podle pokynů rychlostí 0,1 µg/kg/min. Místo naprogramování pumpy na 0,1 mcg/kg/min ji naprogramovala na 0,1 mcg/min. V důsledku toho pacient dostal 80krát méně norepinefrinu, než bylo předepsáno. Když byla infuze postupně titrována a dosáhla rychlosti 1,5 µg/min, sestra usoudila, že dosáhla předepsaného maximálního limitu 1,5 µg/kg/min. Protože průměrný arteriální tlak pacienta byl stále abnormální, byl přidán druhý vazopresor.
Inventář a skladování. Většina chyb se vyskytuje při plnění automatických výdejních skříní (ADC) nebo při výměně lahviček s norepinefrinem v kódovaných vozíčcích. Hlavním důvodem těchto chyb v inventáři je stejné označování a balení. Byly však identifikovány i další běžné příčiny, jako například nízké standardní hladiny infuzí norepinefrinu v ADC, které nebyly dostatečné k uspokojení potřeb jednotky péče o pacienty, což vedlo ke zpoždění léčby, pokud lékárny musely infuze doplňovat kvůli nedostatku. Dalším častým zdrojem chyb je nenaskenování čárového kódu každého produktu s norepinefrinem při skladování ADC.
Lékárník omylem doplnil dávkovací dávkovač roztok norepinefrinu o koncentraci 32 mg/250 ml připravený v lékárně, který se nachází v zásobníku s premixem 4 mg/250 ml od výrobce. Sestra narazila na chybu při pokusu o přijetí infuze norepinefrinu o koncentraci 4 mg/250 ml z dávkovače. Čárový kód na každé jednotlivé infuzi nebyl před umístěním do dávkovače naskenován. Když si sestra uvědomila, že v dávkovači je pouze vak o koncentraci 32 mg/250 ml (měl by být v chlazené části dávkovače), požádala o správnou koncentraci. Infuzní roztoky norepinefrinu 4 mg/250 ml nejsou v lékárnách k dispozici z důvodu nedostatku předem namíchaných balení o koncentraci 4 mg/250 ml u výrobce, což vedlo ke zpoždění při míchání infuze.
monitor. Nejčastějšími příčinami chyb při monitorování jsou nesprávné monitorování pacientů, titrace infuzí norepinefrinu mimo parametry objednávky a nepředvídání, kdy bude potřeba další infuzní vak.
Umírající pacientce s příkazem „neoživovat“ je injekčně podán norepinefrin, aby se s ní rodina mohla rozloučit. Infuze norepinefrinu skončila a v automatickém dávkovacím zařízení nebyl žádný náhradní vak. Zdravotní sestra okamžitě zavolala do lékárny a požadovala nový vak. Lékárna neměla čas připravit lék dříve, než pacientka zemřela a rozloučila se s rodinou.
Nebezpečí. Všechna nebezpečí, která nevedla k chybě, jsou hlášena ISMP a zahrnují podobné označení nebo názvy léků. Většina zpráv uvádí, že balení a označení různých koncentrací infuzí norepinefrinu vydávaných externími zadavateli 503B se zdají být téměř identické.
Doporučení pro bezpečnou praxi. Při vývoji nebo revizi strategie vašeho zařízení pro snížení chyb při bezpečném používání infuzí norepinefrinu (a dalších vazopresorů) zvažte následující doporučení:
Mezní koncentrace. Standardizováno pro omezený počet koncentrací pro léčbu pediatrických a/nebo dospělých pacientů. Specifikujte hmotnostní limit pro nejkoncentrovanější infuzi, která bude rezervována pro pacienty s omezením tekutin nebo vyžadující vyšší dávky norepinefrinu (pro minimalizaci výměn vaků).
Zvolte metodu jednorázového dávkování. Standardizujte preskripci infuzí norepinefrinu na základě tělesné hmotnosti (mcg/kg/min) nebo bez ní (mcg/min), abyste snížili riziko chyby. Iniciativa pro bezpečnostní standardy Americké společnosti farmaceutů zdravotnických systémů (ASHP)4 doporučuje použití dávkovacích jednotek norepinefrinu v mikrogramech/kg/minutu. Některé nemocnice mohou standardizovat dávkování na mikrogramy za minutu v závislosti na preferenci lékaře – obojí je přijatelné, ale dvě možnosti dávkování nejsou povoleny.
Vyžaduje předepsání dle standardní šablony objednávky. Vyžaduje recept na infuzi norepinefrinu s použitím standardní šablony objednávky s povinnými poli pro požadovanou koncentraci, měřitelný cíl titrace (např. systolický krevní tlak, systolický krevní tlak), parametry titrace (např. počáteční dávka, rozsah dávek, jednotka zvýšení a frekvence dávkování) nahoru nebo dolů, cestu podání a maximální dávku, která nesmí být překročena, a/nebo je třeba přivolat ošetřujícího lékaře. Výchozí doba vyřízení by měla být „stat“, aby tyto objednávky měly přednost ve frontě lékárny.
Omezte ústní příkazy. Ústní příkazy omezte na skutečné naléhavé situace nebo na situace, kdy lékař fyzicky není schopen zadat nebo napsat příkaz elektronicky. Lékaři si musí zajistit sami, pokud nenastanou polehčující okolnosti.
Kupujte hotové roztoky, pokud jsou k dispozici. Používejte koncentrace předem smíchaných roztoků norepinefrinu od výrobců a/nebo roztoky připravené externími dodavateli (například 503B), abyste zkrátili dobu přípravy v lékárně, zkrátili zpoždění léčby a vyhnuli se chybám při formulaci lékáren.
rozdílná koncentrace. Před podáním dávky rozlište různé koncentrace vizuálně.
Zajistěte dostatečné hladiny ADC. Zajistěte zásoby ADC a poskytněte dostatečné infuze norepinefrinu dle potřeb pacienta. Sledujte užívání a v případě potřeby upravte standardní hladiny.
Vytvořte procesy pro dávkové zpracování a/nebo míchání na vyžádání. Vzhledem k tomu, že smíchání nevyužité maximální koncentrace může trvat nějakou dobu, mohou lékárny využít řadu strategií k upřednostnění včasné přípravy a dodání, včetně dávkování a/nebo komprese, když jsou nádoby prázdné během několika hodin, na základě pokynů v místě péče nebo je třeba připravit e-mailová oznámení.
Každé balení/lahvička je naskenována. Abyste předešli chybám během přípravy, distribuce nebo skladování, naskenujte čárový kód na každém infuzním vaku nebo lahvičce s norepinefrinem pro ověření před přípravou, distribucí nebo skladováním v ADC. Čárové kódy lze použít pouze na štítcích, které jsou nalepeny přímo na balení.
Zkontrolujte štítek na vaku. Pokud se během rutinní kontroly dávkování používá světlotěsný vak, je třeba infuzi norepinefrinu z vaku dočasně vyjmout pro účely testování. Případně můžete před testováním přes infuzi nasadit světelně ochranný vak a ihned po testování jej do vaku vložit.
Vytvořte směrnice. Stanovte směrnice (nebo protokol) pro titraci infuze norepinefrinu (nebo jiného titrovaného léku), včetně standardních koncentrací, bezpečného dávkového rozmezí, typických titračních přírůstků dávky, frekvence titrace (minuty), maximální dávky/rychlosti, výchozí hodnoty a požadovaného monitorování. Pokud je to možné, propojte doporučení s titračním pořadím v Záznamu o regulaci léčiv (MAR).
Používejte inteligentní pumpu. Všechny infuze norepinefrinu se podávají a titrují pomocí inteligentní infuzní pumpy se zapnutým systémem redukce chyb dávky (DERS), aby DERS mohl upozornit zdravotnické pracovníky na potenciální chyby při předepisování, výpočtu nebo programování.
Povolte kompatibilitu. Pokud je to možné, povolte obousměrnou inteligentní infuzní pumpu, která je kompatibilní s elektronickými zdravotními záznamy. Interoperabilita umožňuje předplnění pump ověřeným nastavením infuze předepsaným lékařem (alespoň na začátku titrace) a také zvyšuje povědomí lékárníků o tom, kolik infuze zbývá v titrovaných infuzích.
Označte si linky a obkreslete potrubí. Každou infuzní linku označte nad pumpou a v blízkosti přístupového bodu pro pacienta. Před spuštěním nebo změnou vaku s norepinefrinem či rychlosti infuze ručně protáhněte hadičku z nádoby s roztokem k pumpě a pacientovi, abyste ověřili, že pumpa/kanál a cesta podání jsou správné.
Přijměte kontrolu. Po přerušení nové infuze je vyžadována technická kontrola (např. čárový kód) k ověření léku/roztoku, koncentrace léku a pacienta.
Zastavte infuzi. Pokud je stav pacienta stabilizovaný do 2 hodin po ukončení infuze norepinefrinu, zvažte získání rozhodnutí o ukončení infuze od ošetřujícího lékaře. Po ukončení infuze okamžitě odpojte infuzi od pacienta, vyjměte ji z pumpy a zlikvidujte, aby nedošlo k náhodnému podání. Infuzi je nutné od pacienta odpojit také, pokud je infuze přerušena na více než 2 hodiny.
Stanovte protokol pro extravazaci. Stanovte protokol pro extravazaci pěnění norepinefrinu. Zdravotní sestry by měly být informovány o tomto režimu, včetně léčby mesylátem fentolaminu a vyhýbání se studeným obkladům na postižené místo, které mohou zhoršit poškození tkáně.
Vyhodnoťte titrační praxi. Sledujte, jak personál dodržuje doporučení pro infuzi norepinefrinu, protokoly a specifické lékařské předpisy, a také výsledky léčby pacientů. Mezi příklady opatření patří dodržování titračních parametrů požadovaných pro daný příkaz; zpoždění léčby; použití inteligentních pump s povoleným DERS (a interoperabilitou); zahájení infuze předem stanovenou rychlostí; titrace podle předepsané frekvence a dávkovacích parametrů; inteligentní pumpa vás upozorní na frekvenci a typ dávky, dokumentaci titračních parametrů (měly by odpovídat změnám dávky) a poškození pacienta během léčby.